"Manual de instrucciones para la deconstrucción de un dispositivo" (Laura Martín)
La violencia del diagnóstico (Laura Martín)
(Resumen)
El título resume dos de las palabras que más resuenan en mi profesión. La primera es la violencia y la segunda el diagnóstico.
Parece que la psiquiatría ahora mismo no sólo se legitima a sí misma, como ha hecho a lo largo de la Historia, sino que se erige como una especie de verdad y como una especie de sentencia que se le da a la persona.
A causa del diagnóstico tenemos la violencia y la legitimación de la violencia que se ejerce sobre tantas personas, en concreto en la institución, pero también en la sociedad.
Una definición que podríamos dar de la psiquiatría es que la psiquiatría es una herramienta que tiene un cometido bastante simple, que es transformar el sufrimiento humano en una enfermedad.
Ese es el movimiento automático que hace la psiquiatría.
Ahora no se habla de psiquiatría sino de Salud Mental, pero realmente es un eufemismo, porque en la pirámide de toda “salud mental” siempre está el psiquiatra, está el poder psiquiátrico y está el saber psiquiátrico.
Luego tiene los acompañantes: la psicología, la enfermería de Salud Mental, el trabajo social, etcétera, pero todo está sujeto por los pilares del poder psiquiátrico.
¿Por qué llamo a la “salud mental” psiquiatría? pues porque hace exactamente lo mismo que cuando se funda en el siglo XIX. O sea, coge a un ciudadano de la sociedad, lo saca de la sociedad y lo devuelve a la sociedad en forma de enfermo mental. Ese es el movimeinto directo que hace la psiquiatría.
Fijaros que si esto aliviara el sufrimiento –vamos a pensar que aliviara el sufrimiento, como pueda hacer la medicina en algunos de sus campos –no en todos- pues estaría bien. Pero aquí estamos hablando, no de problemas objetivos de las personas, estamos hablando de problemas que tienen que ver con la subjetividad. Y los problemas de la subjetividad no pueden ser objetivos.
Por decirlo de otra manera, otra cosa que se habla mucho en los medios de comunicación y que dicen mucho los expertos, que dicen “es que esto está avalado por la evidencia”. Pero lo subjetivo no puede ser evidente. O sea, no puede haber una categorización de la subjetividad, en un sentido del sufrimiento. No hay un sufrimiento igual que otro. Entonces no puede mediar la objetivación ahí.
Estamos hablando de cosas que tienen que ver con cómo somos como sujetos políticos y como agentes políticos.
El problema de la psiquiatría es que digamos que quita el derecho a ser agentes políticos a muchas personas. Y ese es uno de los puntos más importantes.
Peter Gotche, que es el autor de un libro titulado “Psicofármacos que matan y denegación organizada”, es un catedrático en evidencia, un experto en epidemiología y en buen diseño de estudios. Y fijaros que él dice tajantemente que la psiquiatría no está basada en la evidencia, porque toda la medicina basada en la evidencia tiene tres pilares fundamentales: primero, tiene que tener una investigación fiable; segundo, tiene que estar basado en una buena experiencia clínica; y tercero, tiene que estar siempre mediado por los valores y referencias de los pacientes. Esa es la medicina basada en la evidencia.
Pues si llevamos eso a la psiquiatría, la psiquiatría no cumple ninguno de esos tres criterios. La psiquiatría es, pues, una gran mentira.
Es como una especie de constructo político, que se ha hecho en torno a otro constructo social que es la enfermedad mental.
La psiquiatría, igual que la familia, igual que la escuela, es una institución.
Entonces ahora vamos a empezar a hablar de la institución psiquiátrica, como un instrumento de poder que lo que hace es excluir a determinadas personas por el simple hecho de ser como son. Eso es lo más grave de la profesión.
Fijaros que los distintos, los divergentes, los descarriados, los disidentes sociales, los desobedientes, desde el nacimiento de la psiquiatría son apartados de la sociedad y llevados a ser rectificados bajo el amparo del diagnóstico, que es en lo que más voy a ahondar hoy.
El diagnóstico va a ser el mayor instrumento de opresión social que utiliza la psiquiatría. Para la psiquiatría, los profesionales de Salud Mental no somos más que un instrumento social.
Somos la única especialidad que tiene grupos de supervivientes. No hay activistas contra los traumatólogos. Aunque a lo mejor debería de haberlos, no lo sé. No hay un grupo de damnificados por la cardiología. Pero sí hay grupos de daminificados por la psiquiatría.
Sí hay supervivientes de la psiquiatría. Sí hay activistas en torno a la “salud mental”. Entonces, no nos podemos equiparar a una especialidad médica.
Igual que los activistas LGTBI afirmaban, desde el principio, que hay una invención de la homosexualidad y una invención de la heterosexualidad, porque no dejan de ser constructos en base a un binarismo. Pues en esto pasa un poco igual.
Hay una especie de privilegio “cuerdo” en la sociedad –en la que tiene que haber locos y cuerdos-. Y entonces hay una invención de la enfermedad mental para segregar a un grupo.
La enfermedad mental surge realmente de un giro epistemológico. Es decir, de la necesidad social de apartar o de excluir a la sinrazón. Y luego de la necesidad del psiquiatra de legitimarse como el que dice quién está en la sinrazón.
¿Alguien sabe exactamente cómo surge la psiquiatría? ¿Os suena Pinel? Que siempre dicen que es el fundador de la psiquiatría. Pues antes de Pinel hay como cuatro fechas –tres las pone Foucault y una la pone Franco Basaglia, un psiquiatra anti-institucional italiano-.
Antes de Pinel hay una fecha clave –que pone Foucault como nacimiento de la psiquiatría-, que es en plena Ilustración, en 1656. La Ilustración es un cambio social que lleva a que la sociedad tiene que determinar que hay una razón: la Razón Ilustrada. Y para que haya una Razón Ilustrada tiene que haber una sinrazón.
Entonces la sinrazón tiene que ser apartada de la sociedad. Y se crea en 1656 el Hospital General de París. Pero aunque se llama hospital tenéis que entenderlo como un asilo, como una institución en la que se ingresa al 1% de la población de París. Son los de la “sinrazón”.
Allí se mete, por supuesto a los locos y a las locas, pero también a prostitutos, a prostitutas, a homosexuales, a vagabundos. A cualquiera que no estaba dentro del canon de la Razón Ilustrada se le mete en el Hospital General de París. Ese sería el primer encierro fundacional de la psiquiatría. Porque la psiquiatría se funda en dos encierros.
¿Cuál es el segundo encierro? Pues Pinel va al Hospital General de París y dice “todos estos” –no lo dice así, pero para entendernos-, dice “todos estos son enfermos y no tienen que estar aquí, así que me los llevo yo”. Y entonces crea el primer manicomio –el asilo entendido como institución psiquiátrica-. Ahí se funda la psiquiatría.
Por eso Foucault siempre decía “Pinel quitó las cadenas físicas a los locos, pero los ató a las cadenas de la obediencia con respecto al médico”.
Es decir, que la locura, que ha convivido toda la Historia con la humanidad, primero se introduce la “sinrazón”, y después se le introduce la alienación. Pero no hay ningún descubrimiento en medio.
Hay dos giros, pero que tienen que ver con lo social, y que tienen que ver por tanto, con lo político.
Entonces Pinel a todos esos ya los llama enfermos y empieza a trabajar como psiquiatra. Pero entonces qué pasa, pues que cuando la gente estaba mal en la calle, pues lo llevaban al manicomio. Les llevaban allí con Pinel y con los alienistas a que les curaran. Esto es en 1794.
Pero en 1838 se hace necesario lo que se conoce como Ley de Internamiento Psiquiátrico. Es decir, tiene que haber una legislación que diga a dónde mandamos a esta persona, si al hospital o a la cárcel.
A partir de ese momento el psiquiatra aparece como un peritaje, es un perito, no es un médico. Es un perito que dice quién está loco y quién no está loco. Y por tanto quién tiene que ser encerrado y quién no debe ser encerrado.
Y esto es muy relevante desde el punto de vista histórico, porque es lo mismo que hacemos ahora.
La cuarta fecha, 1854, que es cuando ya Falret escribe un libro que se titula “Sobre la no existencia de la monomanía”. Entonces ya no habla de alienación y empieza a hablarse de enfermedad mental.
Decidme si entre 1656 y 1854 hay algún descubrimiento científico. No lo hay. Lo que hay es un giro cultural. Hay un giro epistemológico en el que la locura pasa a la alienación y la alienación pasa a enfermedad mental. Y en eso se basa la psiquiatría.
Yo creo que con esto entenderéis por qué he empezado diciendo que aquí no hay que hablar tanto de técnica ni de clínica, sino más bien de política. Porque eso se traslada a nuestros días.
Actualmente los diagnósticos psiquiátricos los realiza el DSM, de la Asociación Psiquiátrica Americana, que es el que seguimos todas. El DSM se hace por una asociación, que se reúnen como estamos reunidas hoy aquí, y se hace –y esto no es broma- a mano alzada. “Quién está de acuerdo en que tienes que tener tres meses de síntomas para no sé que.. Uff,.. yo creo que mejor dos. Pues vamos a votar dos”. Así se hace.
Y esos psiquiatras de la Asociación Psiquiátrica Americana, que por ley están obligados a decirlo –y por eso lo sabemos-, están pagados por la industria farmacéutica.
¿Sabéis que todos los diagnósticos potentes en psiquiatría han ido precedidos de un descubrimiento farmacológico?
Pues todo esto empieza con el diagnóstico, que es una de las prácticas más importantes que tenemos ahora. Y es así por cuatro razones.
La primera, porque en el caso de nuestra profesión, tanto para psiquiatras como para psicólogos, como para enfermeras de la salud mental, incluso para gente que no diagnostica directamente, para trabajadoras sociales, educadoras sociales, es decir, el diagnóstico se ha convertido realmente en la única finalidad clínica.
La clínica ya no lleva a hablar con una persona. Cuando llego al diagnóstico ya está todo hecho, porque ya sólo tengo que ponerle un tratamiento y ver a dónde le mando.
Es decir, que la clínica se ha convertido en diagnosticar, prescribir y derivar.
No consiste realmente –como yo entendía la profesión cuando me incorporé a ella- en conocer a alguien. Porque cuanto más conoces a una persona, más difícil es ponerle un sobrenombre. Y sin embargo en Salud Mental nos llaman y la gente pasa por ese aro a diagnosticar a una persona en veinte minutos.
La psiquiatría, lo ridículo es que estudia enfermedades orgánicas sin lesión. Pero cuando encuentran la lesión se pasan a neurología.
El diagnóstico es necesario para la identidad del clínico, no para la persona para la que le estás dando el diagnóstico.
Una persona a la que pregunté “qué tal” al salir de un psiquiatra me dijo: “yo fui para que me echaran una mano, para que me ayudaran, no para que me pusieran un diagnóstico”.
Con el diagnóstico parece que estás dando una ayuda, pero no, todo lo contrario, estás ejerciendo una violencia. Primero porque crees que esa es tu labor, que es poner un diagnóstico. Y segundo, por la gran carga estigmatizadora que tiene el diagnóstico.
Es decir, desde el momento en que una persona está diagnosticada ya forma parte de una categoría patológica. Deja de ser un ciudadano. Pasa a ser una categoría. Pasa a tener una identidad –decimos muchas veces- socialmente morbosa. Por eso digo que es como el nuevo manicomio simbólico.
Sin embargo hay mucha gente que está ahí muy bien adaptada dentro de un diagnóstico. Porque muchas veces –por un lado muy malo- nos quita responsabilidad sobre lo que nos está pasando.
La responsabilidad está afuera –está en mi cerebro, está en mi cuerpo. Pero eso también tiene su carga negativa, porque yo ya no puedo hacer nada con esto.
Pero fijaros que hay mucha gente luchando porque las cosas no sean así. Una cosa que se dice mucho desde el “activismo loco” es el derecho de fuga. Es decir, la gente tiene que huir de nosotros, y nosotros tenemos que permitir que huyan. Porque la psiquiatría es violenta con estos movimientos.
Yo veo que hay una diferencia tajante entre el Día de la Salud Mental y el Día del Orgullo Loco. Son fechas distintas y no tienen nada que ver.
El Día de la Salud Mental es un día que mucha gente se legitima a sí misma reivindicando que los enfermos mentales son como los demás enfermos, o que la enfermedad mental es como la diabetes. Fijaros que eso no tiene nada que ver con lo que estamos hablando hoy.
El Día del Orgullo Loco lo que reivindica es que somos distintas, y tenemos derecho a ser distintas. Y a mí nadie me tiene que encerrar en ningún sitio por ser diferente a los demás. Una cosa que va muy en la línea de todo el movimiento LGTBI.
La transexualidad y la homosexualidad eran enfermedades mentales. La esquizofrenia todavía lo es. Y esa es mi parte optimista.
Otra cosas por la que el diagnóstico es violento es porque se hace sin consentimiento informado, que es algo que por ley tenemos que hacer los médicos ante toda cosa que pueda tener un efecto secundario.
Si un diagnóstico hace todo esto que os estoy diciendo, nosotros deberíamos de sentarnos con la persona y decirles: mira, te voy a poner este diagnóstico, ¿te parece bien? Esto es consensuar con la persona, y decirle los efectos secundarios que tiene eso que se diga.
¿Sabes que si te digo que tienes un trastorno de personalidad hay muchas cosas que te van a pasar cuando te vean otras personas?
¿Sabes que si vas a urgencias y tienes un trastorno de personalidad, se te va a poner uno de seguridad al lado? Eso hay que decirlo. Y es nuestra responsabilidad decirlo. Y se hace sin consentimiento informado. Ese es el ejercicio del poder que hacemos nosotros.
Y luego fijaros en la capacidad performativa que tiene el diagnóstico. El diagnóstico crea al enfermo.
Es decir, la esquizofrenia existe porque se ha dicho a gente que tiene esquizofrenia, no porque exista la esquizofrenia per se.
Es decir, que el diagnóstico es violento porque es nuestra única finalidad, porque tiene una carga de estigma, porque se hace sin consentimiento informado y porque tiene una gran capacidad performativa.
Pero luego tiene una serie de consecuencias. La primera es que directamente lleva los problemas a lo individual. Es decir, se sale de lo colectivo.
En el momento en el que pones un diagnóstico a la persona, te despreocupas qué pasa en el barrio, qué capacidad económica tiene, cuántos viven en esa casa, qué código postal tiene –porque siempre se dice que la psiquiatría, en lugar de ocuparse del código genético, tendría que ocuparse más del código postal-.
Esta individualización del malestar es lo que hace poner a la persona a nuestro servicio, al servicio de la psiquiatría.
Por eso la institución psiquiátrica es tan potente. Porque la institución siempre se basa en que tiene que haber un opresor y un oprimido, un dominante y un dominado. Y ese poder tiene que estar apuntalado en un saber.
Entonces, si yo no tengo un diagnóstico yo no tengo un saber, entonces yo no puedo oprimir, no puedo ponerte a mi servicio, no puedo ponerte a mi disposición.
Y en Saud Mental es lo que se hace siempre. Es decir, como tú no puedes con tu problema individual –y ya lo has demostrado-, pues te pones a mi servicio, y para eso están las terapias.
Y esa sería la segunda consecuencia del diagnóstico; todo lo que llamamos tratamientos, tanto la farmacoterapia como la psicoterapia. Es decir, todo lo que lleva a la rectificación del otro, si se hace con un sentido rectificador.
